Questionnaire de santé

Vous nous avez déjà fourni un certificat médical datant de moins de trois ans. Afin de déterminer si votre certificat est encore valide cette année, merci de lire attentivement les informations suivantes (formulaire CERFA N°15699*01).

Lisez attentivement les 9 questions suivantes :

  1. Durant les 12 derniers mois, un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
  2. Durant les 12 derniers mois, avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
  3. Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
  4. Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu une perte de connaissance ?
  5. Durant les 12 derniers mois, si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
  6. Durant les 12 derniers mois, avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
  7. À ce jour, ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
  8. À ce jour, votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
  9. À ce jour, pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Si vous avez répondu non à toutes les questions, pas de certificat médical à fournir.
Si vous avez répondu oui à une ou plusieurs des questions, vous devez fournir un nouveau certificat médical.